Vitíligo
Dr. Agustín Alomar
Joan Dalmau Arias, Esther Roé Crespo..
Departamento de Dermatología del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
1. INTRODUCCION.
2. ETIOLOGIA.
3. PATOGENESIS.
4. MANIFESTACIONES CLINICAS.
4.1. Clasificación.
4.2. Asociaciones.
4.3. Patrones de repigmentación.
5. TRATAMIENTO.
5.1. Definición: Necesidad de estímulo lumínico imprescindible.
5.2. Tratamiento tópico.
5.3. Fototerapia: UVB banda estrecha y láser excímero 308.
5.4. Fotoquimioterapia: PUVA.
5.5. Khellin más UVA o UVB banda estrecha.
5.6 Antioxidantes como coadyuvantes en el tratamiento del vitíligo.
5.7. Pseudocatalasa y fenilalanina.
5.8. Otras medicaciones: melagenina, extracto de melon.
5.9. Tratamiento quirúrgico.
5.10. Maquillaje.
5.11. Despigmentación.
6. BIBLIOGRAFIA.
1. INTRODUCCIÓN.
El vitíligo es un desorden pigmentario cutáneo
adquirido e idiopático debido a múltiples factores causales que
ocasionan la destrucción del melanocito; se caracteriza clínicamente por
la aparición progresiva de máculas acrómicas, asintomáticas, que
progresan de forma gradual durante años, distribuidas usualmente en
forma bilateral y simétrica y con un curso altamente variable,
presentando riesgo incrementado de ciertas enfermedades autoinmunes,
particularmente enfermedad tiroidea.
El vitíligo es una enfermedad relativamente frecuente, afectando
entre el 1% y el 2% de la población, de los cuales el 25% son niños. La
mitad de los pacientes tienen menos de 20 años. Puede aparecer a
cualquier edad pero en el 70 – 80% de los casos aparece antes de los 30
años. Afecta a todas las razas y no hay predilección por el sexo.
La etiología y la patogénesis del vitíligo son desconocidas y
actualmente se piensa que son múltiples factores causales los que
conducen a la destrucción de los melanocitos. No obstante, se han
propuesto varias hipótesis etiopatogénicas, tales como la autoinmune,
neural autocitotóxica y bioquímica. Se ha propuesto también una teoría
unitaria que propone que el vitíligo se origina como una sucesión de
fenómenos a partir de un factor precipitante sobre un individuo
predispuesto genéticamente.
Hay dos tipos comunes de vitíligo, el tipo A, no segmentario, y el
tipo B, segmentario. El vitíligo no segmentario puede ser clasificado en
cinco formas clínicas: localizado, generalizado, universal, acral y
acrofacial.
Las alteraciones estéticas causadas por las lesiones de vitíligo
ocasionan dificultades sociales y psicológicas para las personas
afectadas, haciendo imprescindible la elección de una terapéutica
adecuada, de acuerdo a la edad, estado de actividad, localización; y
extensión de la enfermedad
.
2. ETIOLOGIA.
La causa del vitíligo es desconocida. Hay historia familiar de esta
patología en el 30% de los pacientes. Se piensa que puede tener una
herencia autosómica dominante, con penetrancia incompleta y expresión
variable aunque últimamente se han realizado algunos estudios de series
grandes de pacientes con vitíligo y de sus familiares que concluyen que
la enfermedad no es transmitida en forma autosómica dominante o
recesiva. El hallazgo de múltiples locus autosómicos sobre los glóbulos
rojos tales como el RH en el cromosoma 1, el ACP-1 en el cromosoma 2 y
el MN en el cromosoma 4, relacionados con otras enfermedades, sugieren
un patrón genético multifactorial. Los antígenos HLA no han demostrado
asociaciones consistentes.
Por otra parte, se ha postulado que en el vitíligo intervienen
algunos factores predisponentes (genéticos) y algunos factores
precipitantes (medioambientales). Muchos pacientes atribuyen su vitíligo
a traumas físicos, otras enfermedades o estrés emocional. El inicio del
vitíligo puede aparecer tras la muerte de un familiar cercano, después
de un traumatismo físico severo, tras el diagnóstico de una enfermedad
grave o después de una quemadura solar.
3. PATOGENESIS.
La patogénesis del vitíligo es desconocida. En los últimos años se
han realizado considerables progresos en el conocimiento de esta
enfermedad; los avances en el conocimiento de la melanogénesis han
aportado interesantes hechos como la identificación y caracterización de
los antígenos de superficie y citoplasmáticos de los melanocitos
normales, la identificación de factores que regulan las funciones de los
melanocitos, el conocimiento de otras sustancias sintetizadas por el
melanocito y la mejor comprensión de la interacción entre el melanocito y
el queratinocito.
Se sabe que el punto final en la patogenia del vitíligo es la
desaparición del melanocito, pero se desconoce cual es su origen. La
desaparición del melanocito está condicionada por un defecto intrínseco
del propio melanocito o puede ser secundaria a alteraciones de los
elementos que forman su entorno como son los queratinocitos, las células
de Langerhans y los elementos dérmicos. En los queratinocitos que se
encuentran en el área del vitíligo se han observado alteraciones
morfológicas y bioquímicas, así como alteraciones funcionales de las
células de Langerhans. Varias teorías se han propuesto, además de los
factores genéticos, para la destrucción de los melanocitos en el
vitíligo. Algunas de las hipótesis propuestas más aceptadas son:
1. HIPÓTESIS AUTOINMUNE:
La hipótesis autoinmune sugiere una aberración en la vigilancia
inmune que causa la destrucción selectiva de los melanocitos. La
ocasional asociación del vitíligo con otras enfermedades autoinmunes
como son los desórdenes tiroideos y la diabetes, la detección de
autoanticuerpos y la respuesta al tratamiento con agentes
inmunomoduladores apoyan esta hipótesis. El defecto puede originarse
como una autoinmunización primaria con formación de autoanticuerpos
contra un antígeno del sistema melanogénico, o el acontecimiento
primario puede ser una lesión de los melanocitos con liberación de
sustancia antigénica y autoinmunización consecutiva.
Se ha demostrado una alta prevalencia cle HLA-DR4 y se sabe que los
genes de la respuesta inmune se hallan en la región DR del complejo HLA.
Se ha comunicado alteraciones de la inmunidad celular y humoral.
También se ha observado una disminución del cociente T4/T8 a expensas de
la disminución de T4 y una alteración en la estructura del ritmo
circadiano de los linfocitos T mayor en el vitíligo activo que en el
estable o en las fases precoces del vitíligo. Finalmente se ha
evidenciado un mayor número y actividad de las células “natural killer”
en el periodo estático del vitíligo. Esto indicaría que las células T4
podrían desempeñar algún papel en la patogenia de la enfermedad y las
células “natural killer” en el mantenimiento de la misma.
TABLA 1. Bases de la teoría autoinmune.
- Alta asociación con enfermedades autoinmunes.
- Alta prevalencia de HLA-DR4.
- Alteraciones de la inmunoregulación
- Presencia de anticuerpos órgano-específicos.
- Presencia de anticuerpos melanocitos.
- Respuesta al tratamiento con agentes inmunoreguladores. |
2. HIPÓTESIS AUTOCITOTÓXICA:
La teoría autocitotóxica se sustenta en la opinión de que la
actividad incrementada del melanocito conduce a su propia muerte. Se ha
demostrado con microscopía electrónica diversos acúmulos de material
granular y vacuolización de la basal de piel pigmentada en pacientes con
vitiligo de progresión rápida. Se cree que existe un metabolito o
intermediario de la síntesis de melanina que es tóxico para los
melanocitos. Se sugirió que éstos poseen un mecanismo protector
intrínseco que elimina los precursores tóxicos de la melanina. La
alteración de este proceso destructivo lábil permitiría la acumulación
de radicales libres destructivos para los melanocitos. Finalmente la
activación de los receptores de la melatonina (conocida como hormona
estimulante de los melanocitos) ocasiona una alteración en la regulación
de la melanogénesis dando como resultado la destrucción final de los
melanocitos.
3. HIPÓTESIS NEURAL:
Planteada por Lerner hace 40 años, se basa en la teoría que un
mediador neuroquímico destruiría los melanocitos o inhibiría su
producción. Postula que en la proximidad de las terminaciones nerviosas
se libera un mediador neuroquímico que es tóxico para los melanocitos y
que provocaría su destrucción, inhibiendo la reacción tirosina –
tirosinasa. Esta hipótesis está fundamentada en la observación clínica
de lesiones de vitíligo en la piel neurológicamente comprometida, en el
vitíligo tras estrés emocional y en el patrón dermatomal del vitíligo
segmentario, así como en el hecho de que la acetilcolina puede causar
despigmentación inhibiendo la actividad de la dopaoxidasa de los
melanocitos marginales en el vitíligo.
4. HIPÓTESIS BIOQUÍMICA:
Se ha propuesto que la epidermis tiene un defecto bioquímico en la
actividad de la enzima 4-alfa-hidroxitetrahidrobiopterina deshidratasa
que seria el causante del vitíligo. Este factor es un inhibidor
competitivo para la fenilalanina hidroxilasa. Su presencia excesiva en
la epidermis bloquea la producción de L-tirosina desde la fenilalanina y
también bloquea la transcripción del gen de la tirosinasa. Es también
causante de la producción exagerada de catecolaminas por los
queratinocitos. El hecho de que las catecolaminas estén presentes en
cantidades aumentadas sugiere que podrían participar en el mecanismo de
lesión de los melanocitos. Esta teoría sugiere que los melanocitos no
son destruidos, sino que son funcionalmente inactivados.
Finalmente comentaremos, que existe también una hipótesis unitaria que
propone que el vitíligo surge como una sucesión de fenómenos a partir de
una circunstancia precipitante sobre un individuo genéticamente
predispuesto.
A pesar de todos los estudios realizados hasta ahora, la
etiopatogenia del vitíligo continúa siendo un misterio. Estudios
recientes han puesto de manifiesto que la destrucción del melanocito es
consecuencia de un factor intrínseco que afecta a su estructura y
posiblemente, a la función del retículo endoplásmico rugoso del mismo.
4. MANIFESTACIONES CLINICAS.
El vitíligo se caracteriza por la presencia de lesiones son máculas
hipopigmentadas de color blanco y bordes bien delimitados a menudo
festoneados; a veces hay una gradación de color en toda la lesión o en
el borde, con apariencia tricrómica o quadricrómica. En un 5% de los
pacientes el borde puede ser hiperpigmentado o eritematoso.
El vitíligo comienza en la forma de una o varias máculas o manchas
blancas asintomáticas, de limites precisos, sin cambios epidérmicos, que
gradualmente aumentan de tamaño, de forma y distribución variada, con
predominio por determinadas zonas: cara, cuello, axilas, dorso de las
manos, alrededor de los orificios naturales como la boca, los ojos, los
pezones, la nariz, el ombligo y los genitales. Generalmente las lesiones
son simétricas y bilaterales, pero alguna vez siguen la distribución de
una metámera.
La presentación y evolución del vitíligo es extremadamente variable.
Puede comenzar con lesiones múltiples o con una lesión única; la
progresión en número y tamaño es variable, incluso en la misma persona;
hay periodos en que el proceso está parado, otros en que la progresión
del mismo es exagerada y en otros momentos se pueden producir
repigmentaciones espontáneas. Es muy frecuente el fenómeno de Koebner.
La repigmentación espontánea a veces puede producirse, aunque suele
ser parcial, comenzando por lo general en las zonas perifoliculares,
cosa que hace que la respuesta a los diferentes tratamientos sea difícil
y a veces poco objetiva.
En el vitíligo se pueden observar otros fenómenos como son la
leucotriquia, el encanecimiento precoz, poliosis (afectación de los
pelos en el interior de la lesión) y los halo nevus (halo hipopigmentado
alrededor de lesiones névicas).
El análisis anatomopatológico con hematoxilina-eosina se caracteriza
por la ausencia de melanocitos en las lesiones. En los bordes
eritematosos hay infiltrados linfohistiocitarios en dermis superficial.
Estos cambios no son diagnósticos del vitíligo. Las tinciones de
Fontana-Masson, de plata y DOPA son negativas para melanina en las
lesiones acrómicas, así como los anticuerpos monoclonales y
policlonales. Suele haber escaso infiltrado inflamatorio. En estudios
con el microscopio electrónico de la periferia de las lesiones
despigmentadas se ha observado vacuolización de la capa basal y
acumulación de material granular extracelular con cambios más marcados
en lesiones que progresan rápidamente. El compromiso de los
queratinocitos adyacentes en la piel pigmentada ha demostrado edema
intracelular, vacuolización citoplasmática y dilatación de las organelas
celulares. El número de células de Langerhans aparece aumentado en la
capa basal y disminuido en la suprabasal. Se recomienda que cuando se
realiza la biopsia de piel afecta se incluya una porción de tejido
adyacente aparentemente normal.
4.1. Clasificación.
Hay dos tipos comunes de vitíligo, para los cuales es posible que
exista también un mecanismo patogénico distinto. El tipo A, no
segmentario, y el tipo B, segmentario. El vitíligo tipo A es tres veces
más común que el vitíligo tipo B. El vitíligo B o segmentario aparece
tempranamente en la niñez o juventud y se extiende rápidamente dentro de
un dermatoma, se estabiliza dentro de los dos años y persiste
normalmente toda la vida. El compromiso inicial es usualmente solitario,
siendo la cara la localización más frecuente. En una serie de pacientes
con vitíligo segmentario, 52.1% tuvo localización trigeminal, 22.8%
torácica, 17.5% cervical, 6.4% lumbar y 1.4% dermatoma sacral. En casi
la mitad de los pacientes se puede observar poliosis.
TABLA 2. Características del vitíligo A (No segmentario).
- Parches no confinados.
- Distribución claramente simétrica.
- En la población general es tres veces más común que el tipo B.
- Aparición a cualquier edad.
- Edad temprana de inicio en aquellos con historia familiar de vitíligo (promedio de 22 años de edad).
- Evolución: Aparición de nuevos parches a lo largo de la vida.
- Se evidencia fenómeno de Koebner.
- Asociado a halo nevus.
- Incidencia incrementada y fuerte historia familiar de desórdenes
inmunológicos. Descartar la presencia de alteraciones tiroidales
concomitantes.
- Riesgo pequeño, pero incrementado de otros desórdenes autoinmunes.
- Incidencia incrementada de autoanticuerpos séricos órgano-específicos.
-Fuerte historia familiar de encanecimiento prematuro. |
TABLA 3. Características del vitíligo B (Segmentario).
- Parches confinados a un dermatoma definido.
- En la población general, el tipo B es menos común que el tipo A.
- Aparición en jóvenews y niños.
- El tipo B generalmente se inicia en la juventud.
- Evolución: estático.
- La aparición de nuevos parches tiende a cesar después de un año.
- No presenta fenómeno de Koebner.
- No asociado a halo nevus.
- Poliosis es común en cejas y piel cabelluda.
- Se asocia mejor a la hipótesis neuroquímica. |
El vitíligo A o no segmentario aparece a cualquier edad de la vida,
suelen aparecen nuevos parches a lo largo de la vida del paciente, es
relativamente frecuente el fenómeno de Koebner, y presenta una fuerte
historia familiar de desórdenes autoinmunes. El vitíligo A puede ser
clasificado dentro de cuatro formas clínicas basadas en la distribución
del proceso: localizado, generalizado, acral y acrofacial.
a) localizado: una o pocas máculas aisladas
limitadas a una determinada región cutánea. Puede ser focal, segmentario
o mucoso, y tiene una evolución estable y poco significación clínica;
b) acrofacial: en zona distal de dedos y periorificial;
c) acral: afecta a manos y pies exclusivamente.
d) generalizada: es la forma mas
frecuente, con lesiones simétricas que se localizan en cara
(periorificiales), cuello, tronco (ombligo, área lumbosacra),
superficies extensoras y prominencias óseas de manos, muñecas y
piernas, axilas y en mucosas. El fenómeno de Koebner es muy frecuente.
Dentro del tipo generalizado debemos resaltar el tipo
universal,
que afecta prácticamente a toda la superficie corporal, quedando a
veces algunas islas de pigmentación normal (que suelen tener bordes
cóncavos, lo que las diferencia de lesiones hiperpigmentadas en pieles
muy claras).
4.2. Enfermedades asociadas.
El vitíligo puede presentarse con leucotriquia, encanecimiento prematuro, halo nevus y alopecia areata.
Aparecen enfermedades autoinmunes en el 20-30% de los pacientes,
sobre todo: enfermedades tiroideas, diabetes mellitus, anemia
perniciosa, enfermedad de Addison, alopecia areata, y autoanticuerpos
sin repercusión clínica. También puede aparecer con cierta frecuencia
asma. Por esta razón, recomendamos que ante cualquier paciente con
lesiones de vitíligo se descarte enfermedad tiroidea asociado con
hormonas tiroidales (TSH, T4 y T3) y anticuerpos tiroidales,
especialmente pues pueden estar alterados, marcando cierta enfermedad
autoinmune sin alteración funcional evidente todavía.
En los pacientes con vitíligo se suelen hallar con mayor frecuencia
anticuerpos antitiroglobulina y antimicrosómicos. Además en la infancia
suele haber mayor incidencia de las formas segmentarias, con
enfermedades autoinmunes asociadas, antecedentes de canicie prematura en
la familia y presencia de autoanticuerpos órgano-específicos de varios
tipos.
Hay alteraciones oculares y auditivas que sugieren afectación de los
melanocitos extracutáneos. Estas alteraciones se pueden observar casi
en el 40% de los casos, observándose una dspigmentación del epitelio
pigmentario retiniano y de la coroides, generalmente sin alteración de
la agudeza visual. Por otra parte la incidencia de uveitis
suele
estar aumentada. En algunos estudios se han detectado hipoacusias leves
y anomalias auditivas en casos de vitíligo familiar.
El Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada, es una enfermedad rara pero de
distribución universal, que consiste en la asociación de vitíligo con
uveitis, meningits aséptica, disacusia, alopecia areata, y poliosis.
TABLA 5. Enfermedades asociadas con el vitíligo.
- Leucotriquia
- Encanecimiento prematuro
- Halo nevus
- Alopecia areata
- Enfermedades tiroideas:
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Tiroiditis de Hashimoto |
- Hipoparatiroidismo
- Enfermedad de Addison
- Anemia perniciosa
- Asma
- Diabetes mellitus
- Miastenia grave
- Morfea
- Halo nevo en melanoma |
4.3. Patrones de repigmentación.
Aunque existen teorías en relación a la total desaparición de los
melanocitos en el área de vitíligo o por el contrario la permanencia de
células totalmente inhábiles, lo que si está claro es la búsqueda de la
repoblación de la capa basal por melanocitos capaces de producir
melanina y replicarse para conseguir el color homogéneo de la piel.
La principal fuente de posibles melanocitos repobladores de la capa
basal es un nido de melanocitos todavía indeterminados que existe bajo
la inserción del arrectoris pilorum al folículo piloso. Cuando se
estimula esta zona mediante luz ultravioleta, estos melanocitos
habitualmente establecidos para pigmentar la raíz del folículo piloso y
posteriormente el tallo, son capaces de migrar hasta la superficie e
iniciar la repigmentación perifolicular. Esta repigmentación
perifolicular es la más frecuente, y se aprecia de forma visible como
máculas pigmentadas alrededor del ostium folicular que van creciendo
periféricamente hasta conseguir una repigmentación uniforme.
Otra forma reconocida de repigmentación, aunque algo más lenta, es la
que se produce por crecimiento desde la periferia de la lesión,
observándose una forma festoneada de protuberancias pigmentadas hacia el
interior de la placa.
Aún existe una tercera opción de repigmentación en la que se aprecia
un aumento difuso de áreas de la placa de color pardo grisáceo que
pronostica una posible repigmentación. Se considera que es debido a la
estimulación de melanocitos previamente ineficientes y que el
tratamiento reestimula.
Un efecto secundario frecuente es la repigmentación con aspecto más
intenso en algunas zonas, que se aprecia como un parcheado. Se regula
con el tiempo llegando a una coloración homogénea.
5.TRATAMIENTO.
5.1. Definición: Necesidad de estímulo lumínico imprescindible.
El tratamiento del vitíligo a menudo supone un desafío terapéutico. A
pesar de que se ha avanzado mucho en este ámbito en las últimas dos
décadas, ninguna alternativa terapéutica puede ser considerada ideal y a
pesar de ser eficaz en algunos pacientes siempre persiste el riesgo de
recaída.
El mayor problema en los pacientes con vitíligo es que su curso suele
ser impredecible, comportándose de distinta forma en cada paciente.
Otro factor a tener en cuenta es que las lesiones en zonas corporales
con pocos o ningún folículo piloso como labios, genitales, areolas,
manos y pies tienden a tener una peor respuesta al tratamiento.
Finalmente el tratamiento de los pacientes con vitíligo suele ser largo y
a menudo costoso.
Se debe valorar que considerando el vitíligo como un proceso
autoimmune, los tratamientos dirigidos en este sentido pueden
repigmentar sin la necesidad absoluta de la influencia de la luz, sin
embargo es evidente que el estímulo lumínico favorece la migración de
nuevos melanocitos movidos desde el nido folicular hacia la superfície.
Por todas esta razones y al existir diferentes opciones terapéuticas,
es importante saber elegir la más adecuada para cada paciente.
5.2. Tratamiento tópico.
a) Los Corticoides tópicos: Este es
el tratamiento más usado de forma clásica para las lesiones de vitiligo
ya sea de forma tópica, como de forma intralesional o oral. Las pomadas
de corticoides de potencia media a veces son eficaces en lesiones
aisladas y en niños, por lo que su uso estaría indicado durante un corto
espacio de tiempo siempre menor de tres meses. Los corticoides más
utilizados y con mejores resultados son el acetonido de triamcinolona
intralesional y clobetasol tópico. Personalmente no la consideramos la
primera opción en la actualidad.
b) Tacrolimus tópico al 0’1%: Este
immunomodulador tópico puede ser otra alternativa de eficacia demostrada
últimamente en diversos artículos. Su eficacia se relaciona sobretodo
con su aplicación 2 veces al dia, en lesiones de poco tiempo de
evolución y especialmente en niños. Este fármaco actúa inhibiendo la
activación las células T y en consecuencia disminuyendo la producción y
liberación de citoquinas proinflamatorias, como la IL-2, IL-3, IL-4,
IL-5, el interferon-g, el factor de necrosis tumoral-a y el factor
estimulador de colonias de granulocitos y macrófagos que se han visto
aumentados en pacientes con vitíligo. La tolerancia es excelente sin
observarse efectos adversos significativos. El grado de respuesta
depende de la localización de las lesiones de vitíligo: mejor respuesta
en localización facial, y en prominencias óseas y en extremidades
(excepto manos y pies), especialmente en pacientes con fototipo IV. Se
considera que aunque no de forma específica, la exposición solar leve
pero frecuente, mejora la respuesta de este tratamiento.
c) Pimecrolimus tópico al 1%:
Ultimamente se han publicado algunos artículo donde se demuestran
algunas repigmentaciones de lesiones de vitiligo con este tratamiento
durante un período de 1 a 3 meses, aunque la potencia con respecto al
tacrolimus tópico al 0’1% parece ser inferior.
d) Derivados de la vitamina D (calcipotriol, calcipotrieno y tacalcitol):
Se han descrito multiples repigmentaciones tanto en monoterapia como en
combinación con PUVA y con UVB de banda estrecha. Estos productos se
aplican dos veces al día y su combinación con fototerapia aumenta su
eficacia. Este efecto puede deberse a que mejoran la captación de calcio
por parte del melanocito, e imposibilitan de esta manera la formación
de tioredoxina, que inhibe a la tirosinasa. Sin embargo un estudio doble
ciego realizado por nosotros con tacalcitol y UVB de banda estrecha
comparado con placebo y UVB de banda estrecha no demostró diferencias
significativas.
e) Kellina: Es una furocromona (5,8 dimetoxi-2-metil-4,5-furo-6,7-cromona) extraída
de la planta
Amni visnaga. Su gran ventaja es que no es fototóxica. Se puede usar al 3%
en gel de carbopol o en leche fluida. Se debe aplicar en capa fina
sobre la zona afectada 30 minutos antes y exponerse a la luz solar 10 a
15 minutos diariamente si es posible. Se pueden hacer sesiones diarias.
Es recomendable la exposición al sol pero exposiciones de 0,25 a 0,5
J/cm2 de UVA (aumentando 0,25 cada sesión hasta 2-3 J/cm2/sesión) o de
UVB de banda estrecha, pueden ser más eficaces. Sin embargo el pico de
absorción de la kellina es de 298nm, por lo que el UVA no parece la
longitud de onda más indicada. La tolerancia es excelente y no se han
observado efectos secundarios importantes.
También se ha empleado la kellina por vía oral a razón de 100 mg 2
horas antes de UVA o luz solar (dosis para una persona de 60 kg). Sin
embargo puede producir hepatitis en un tercio de los pacientes, náueas,
hipotensión y pérdida de apetito, por lo que su uso de forma oral no se
recomienda, pues aunque puede ser efectiva tiene un riesgo elevado de
hepatotoxicidad.
5.3. Fototerapia: UVB banda estrecha y láser excímero 308.
a) UVB de banda estrecha.
Hasta la fecha, el tratamiento con UVB de banda estrecha es una de
las alternativas terapéuticas más efectivas en el vitíligo generalizado y
actualmente puede considerarse como el tratamiento de elección.
El UVB de banda estrecha puede conseguir una repigmentación del 75%
haciendo 3 sesiones semanales durante un año. La tasa de respuesta llega
casi al 100% de pacientes si los tratamientos se prolongan durante un
año, pero las respuestas cosméticamente aceptables sólo alcanzan el 63%.
Tiene la ventaja de que las dosis acumuladas medias son bajas (32
J/cm2), y tiene una tolerancia mejor y menos efectos secundarios que el
PUVA.
Los mecanismos por los que el tratamiento con radiaciones
ultravioleta son efectivos no están del todo esclarecidos en la
actualildad, pero se acepta que es gracias al efecto supresor que
ejercen sobre el sistema inmunológico y/o por la estimulación sobre la
proliferación de melanocitos.
b) Láser excímero de 308nm.
En el aspecto fotobiológico, las longitudes de onda del UVB de banda
estrecha de 311 nm y la de 308 nm del láser excímero son muy próximas,
con lo que, presumiblemente, los efectos terapéuticos en el vitíligo han
de ser similares. Diversos estudios han demostrado resultados
prometedores con el láser excimer de 308nm para la repigmentación de
paciente con vitíligo localizado.
Se ha demostrado que el láser excímer de 308 nm es más eficaz en el
tratamiento de la psoriasis y también induciendo la apoptosis de las
células T que el UVB de banda estrecha, por lo que asumimos que esta
evidencia también podría ser aplicable al vitíligo.
A diferencia del UVB de banda estrecha y del PUVA, el láser excímer
de 308 nm puede tratar selectivamente las placas aislada de vitíligo
respetando las áreas sanas y consiguiendo una mejoría clínica más
rápida.
Publicaciones recientes han sugerido que el tratamiento combinado con
UVB de banda estrecha e inmunomoduladores tópicos podría actuar de
forma sinérgica activando vías implicadas en la melanogénesis y en la
mitogénesis y migración de los melanocitos, aumentando la eficacia de la
repigmentación en pacientes con vitíligo generalizado. Dado que el
láser excímero de 308nm tiene una longitud de onda cercana a la del UVB
de banda estrecha, la combinación de éste tipo de láser con el
tacrólimus tópico o con la kellina, podría también actuar de forma
sinérgica y mejorar la repigmentación de pacientes con vitíligo
localizado.
5.4. Fotoquimioterapia: PUVA.
a) PUVA tópico: Está indicado en lesiones aisladas.
Se suele utilizar el 8-MOP de 0’01 a 0,05% en partes iguales de
etanol y propilenglicol (1:1) en loción. Este tratamiento tiene un gran
riesgo de efectos secundarios como la fototoxicidad. La loción se aplica
en la zona afecta 30 minutos antes de la sesión de UVA (0,25 J/cm2). Se
recomienda realizar una o dos sesiones semanales como mínimo durante 3
meses. Si al finalizar este período no se observa respuesta se aconseja
abandonar el tratamiento. Si se consigue el inicio de la repigmentación
de las lesiones se recomienda seguir hasta un máximo de 120 sesiones.
Después de cada sesión se debe preguntar al paciente si ha observado
eritema a las 48 horas después de la sesión, y si no es así, se
recomienda aumentar la dosis de UVA muy lentamente.
Es importante lavarse bien la zona tratada después de cada sesión y aplicarse fotoprotectores solares.
El efecto secundario más importante es la fotoxicidad con el riesgo
de ampollas y quemaduras que pueden producir hiperpigmentación o
fenómeno de Koebner.
Con este tratamiento, tras una media de 100 sesiones, suele obtenerse
un 30% de repigmentaciones significativas, con un 75% de recaídas
precoces. La repigmentación suele ser perifolicular, iniciandose desde
la periferia de las lesiones.
b) PUVA sistémico: Es uno de los tratamientos de elección en las formas generalizadas, si el examen oftalmológico es normal.
Este tratamiento se basa en la ingesta de psoralenos con la posterior
exposición a UVA para conseguir la reactivación de los melanocitos. Los
psoralenos son sustancias furocumarinas-
like derivadas de plantas o sintetizadas químicamente.
Se puede hacer con 5-MOP (produce menos náuseas), 8-MOP a dosis de
0,6mg/kg, pero actualmente el más utilizado es el TMP
(trimetil-psoraleno) a dosis de 0,6 a 1mg/kg 2 horas antes de la sesión
de UVA (1-2 J/cm2). Cada 2 sesiones de UVA se va aumentando 1 J/cm2, el
tiempo necesario para provocar eritema a las 12-18 h (máximo a las
48horas).
Con TMP se deben realizar 2 sesiones a la semana durante como mínimo 1
año. Con este tratamiento se puede tomar el sol los días en que no se
realizan las sesiones, pero con 8-MOP se debe realizar fotoprotección.
La repigmentación se inicia alrededor de los folículos pilosos
generalmente a partir de las 30 sesiones, aunque se necesitan entre 150 y
300 exposiciones para obtener unos resultados cosméticos
satisfactorios.
Pueden llegar a responder el 70% de casos, pero la respuesta es
cosméticamente aceptable en el 40% (repigmentación del 75% de la zona).
Menos del 20% de los pacientes llegan a una repigmentación total. Los
factores de buen pronóstico para una resultado eficaz son los pacientes
jóvenes, con lesiones en cuello o cara, con poco tiempo de evolución de
la enfermedad y los fototipos IV-V.
Diversos autores recomiendan combinar 0,3 de 8-MOP y 0,6 de TMP si no responde a las 40 sesiones.
5.6 Antioxidantes como coadyuvantes en el tratamiento del vitíligo.
La razón de utilizar antioxidantes para el tratamiento del vitíligo
se basa en la hipótesis de que en esta enfermedad se produce un déficit
importante en los mecanismos antioxidantes naturales. Basándose en la
teoría del efecto de los radicales libres en la patogenia del vitíligo,
si evitamos la formación excesiva de dichos productos, especialmente por
efecto de la exposición lumínica, mejoraremos el medio ambiente del
melanocito y evitaremos el daño actínico inducido por este melanocito.
Por esta razón muchos autores han utilizado selenio, metionina,
tocoferoles, ácido ascórbico y ubiquinona con buenos resultados y sin
observarse efectos secundarios.
Algunos autores italianos han utilizado últimamente altas dosis de
ácido fólico, vitamina C, vitamina E, licopenos, betacarotenos y
vitamina B12 como coadyuvantes al tratmiento fototerápico en pacientes
con vitíligo con repigmentaciones importantes y sin ningún efecto
adverso, por lo que recomendamos su uso como tratamiento coadyuvante al
PUVA, el UVB de banda estrecha o los tratamiento tópicos.
En el mismo mecanismo de acción podemos incluir el
extracto de Polypodium Leucotomus sustancia con demostrada acción
antioxidante y fotoprotectora.
5.7. Pseudocatalasa y fenilalanina.
a) Fenilalanina: Es un aminoácido esencial,
precursor de la tirosina. Favorece el bronceado, estimula la
repigmentación, detiene la formación de anticuerpos contra el melanocito
y activa los melanocitos afectos en fases iniciales.
Se puede utilizar al 10 en gel, pero el tratamiento más utilizado y
efectivo es vía oral a dosis de 50-100 mg/kg 30 minutos antes de la
exposición solar o de la sesión de rayos UVA (7-12 J/cm2). Se recomienda
realizar 2 o 3 sesiones semanales durante un período entre 3 y 12 meses
para valorar la respuesta al tratamiento. También se puede administrar
de forma continua (en invierno) a dosis de 25-50 mg/kg/día (2-3
comprimidos cada 8 horas) sin exposición solar.
Tiene una respuesta entre el 15 y el 45%, observándose una mayor
repigmentación en la cara. Este tratamiento se debe realizar durante
meses para obtener estos resultados y no existen contraindicaciones al
ser un producto de origen natural.
La fenialanina está contraindicada en pacientes con fenilcetonúria, insuficiencia renal y/o
hepática, embarazo, lactancia, antecedentes de cáncer cutáneo, exposición a arsénico,
radioterapia o trastornos autoinmunes.
b)Pseudocatalasa: Es un complejo de bajo peso
molecular capaz de degradar mayores cantidades de radicales oxidativos
(02 Y H202) que la propia catalasa y que posee una excelente capacidad
de penetración en la capa córnea debido a sus propiedades aniónicas.
En los pacientes con vitíligo existe una alteración en la biosíntesis
de catecolaminas. La investigación del mecanismo de regulación de dicha
biosíntesis ha conducido al descubrimiento del papel de un cofactor que
interviene en la en la regulación de la biosíntesis de tirosina y los
productos principales de su doble vía metabólica, la melanina y las
catecolaminas.
Este tratamiento, restituye la actividad de la catalasa a fin de
proporcionar a toda la epidermis la enzima necesaria para degradar el
exceso de H202, y por otra parte en el aporte de calcio para restaurar
la homeostasis cálcica alterada. El tratamiento consiste en la
aplicación, dos veces al día sobre toda la superficie corporal, de un
producto que contiene pseudocatalasa y CaCl2. Posteriormente se completa
con la exposición a radiación UVB (a dosis sub-eritemógenas) una hora
después de la aplicación de la crema, dos veces por semana. Con este
tratamiento se ha observado el inicio de la repigmentación al cabo de 21
meses en la mayoría de los casos, consiguiéndose una repigmentación
excelente de la cara, el dorso de las manos y las áreas de vitíligo
focal en más del 90% de los pacientes. No se observó ninguna
repigmentación en los dedos ni en los pies. Las respuestas al
tratamiento fueron buenas a moderadas en los pacientes con vitíligo
vulgar, deteniéndose la actividad de la enfermedad en todos los
pacientes. Es posible también aumentar la actividad de la tirosinasa con
la deplección intracelular de glutatión u otros compuestos endógenos
con el grupo tiol, que estimulan la eumelanogénesis.
5.8. Otras medicaciones.
a) Melagenina: Es una lipoproteína extraída de la
placenta humana, comercializada en Cuba, que ha adquirido una gran
difusión para el tratamiento del vitíligo en los últimos años.
La alta incidencia de casos de repigmentación que se comunicó
inicialmente en ese país no se ha demostrado posteriormente, y existen
serias dudas sobre la calidad y atoxicidad en su proceso de fabricación.
Actualmente se comercializa combinada con cloruro de calcio. Según
diversos estudios este tratamiento
incrementa la reproducción de los
melanocitos y acelera el proceso de producción de la melanina dentro de
éste, por lo que resulta un medicamento de elección para el tratamiento
del vitiligo.
b) Corticoides sistémicos: Se pueden utilizar en
minipulsos de 5mg de betametasona 2 días consecutivos por semana para
detener la fase activa de la enfermedad. El tratamiento ha de ser
controlado y de la menor duración posible para evitar efectos
secundarios graves como la necrosis aséptica de la cabeza del fémur.
También un pulso corto de Metilprednisolona a 0,7 mg/Kg durante 5 días y
reducir en 10 días puede producir el mismo efecto de estabilizazión del
brote activo.
c) Extracto de Policopodium leucotomos: Este
extracto de la planta calaguala se utiliza a dosis de 720 mg (6
comprimidos) 1 hora antes de la exposición solar o de la sesión de UVA 3
veces por semana. Se han obtenido en diversos estudios repigmentaciones
importantes sin observarse ningún efecto secundario. Hay estudios que
demuestran su capacidad de immunoprotección.
5.9. Tratamientos quirúrgicos.
Existen diversas técnicas quirúrgicas para el tratamiento del
vitíligo, sobretodo para vitíligos segmentarios y/o localizados
estables. Estas opciones quirúrgicas suelen tener mejor resultado si se
combinan con PUVA.
a) Injertos de espesor parcial: Se obtienen unos buenos resultados,
con índices de curación del 80%. Como efectos secundarios se pueden
observar quistes de milium, cicatriz de zona dadora, o pérdida parcial
del injerto.
b) Mini injertos: Se hacen multiples punch de 1-2mm
de la zona dadora que suelen ser las nalgas. En la zona receptora se
eliminan cilindros extraídos por el mismo procedimiento, cada 4-5 mm y
se injertan los punches obtenidos de la zona dadora. Posteriormente se
induce la repigmentación con PUVA o sol. Tiene como principales
problemas las cicatrices en la zona dadora y que puede quedar un aspecto
moteado en la zona receptora.
c) Injertos con copas de succión: Esta técnica
consiste en hacer injertos epidérmicos de melanocitos autólogos
obtenidos mediante la creación de ampollas con mecanismos de succión.
Según diversos artículos, esta técnica tiene una eficacia cercana al
90%. Como principal característica es que no deja cicatriz, ya que sólo
utiliza epidermis. Es una técnica útil y efectiva pero muy laboriosa.
d) Cultivo de melanocitos e injerto posterior: El
transplante de células pigmentadas a partir de cultivos celulares de
piel sana del propio paciente es un tratamiento prometedor que está en
fase de experimentación. Esta técnica es muy cara y compleja, aunque
ofrece unos resultados cosméticos excelentes. Como principal problema se
encuentra el riesgo potencial de formación de clones de células
malignas, aunque actualmente este potencial maligno es menos frecuente
debido a que se utilizan nuevas tecnologías y se han dejado de utilizar
los antiguos factores de crecimiento del melanocito.
e) El injerto de melanocitos y queratinocitos en
suspensión obtenido por medio de Tripsinización de una biopsia cutánea
algo amplia sobre una zona de vitíligo erosionada mediante dermoabrasión
superficial es capaz de dar buenos resultados en manos expertas.
f) Micropigmentación: Es la realización de tatuajes
permanentes en las zonas afectas de vitíligo. Es un tratamiento
recomendable para zonas localizadas de labios, areola y manos, y
especialmente en pacientes de piel oscura.
5.10. Maquillaje.
Muchos pacientes, tras recibir información sobre el proceso no
intentan repigmentarse y manejan su problema cosmético con maquillajes.
Otros, tras múltiples tratamientos, pueden presentar ciertas manchas
blancas que quieren ocultar o camuflar. Esto puede hacerse con
cosméticos especialmente diseñados a tal efecto.
Actualmente se utiliza mucho la dihidroxiacetona. Este es un producto
de uso tópico cutáneo, que se une por enlaces covalentes a proteínas
del estrato córneo formando un pigmento marrón que da un color marrón
similar al bronceado. Se debe advertir que hay que aplicarlo de forma
muy homogénea. El resultado cosmético es mejor si se aplica un
queratolítico suave los días previos, como urea al 10% o lactato amónico
al 12%. Si tras una primera aplicación se desea más oscuro, se debe
repetir la aplicación dos o tres días más. Se debe evitar el contacto
del producto con la ropa y esperar unos 20 minutos antes de vestirse o
ducharse. Es importante lavarse las manos después de aplicarlo porque
sino se pigmentan las manos. La pigmentación que produce se mantiene
durante unos 4 o 5 días, debiéndose aplicar nuevamente tras este
período. Finalmente se debe instruir a estos pacientes sobre el uso de
fotoprotectores, ya que la dihidroxiacetona no posee actividad
fotoprotectora.
Los maquillajes correctores resistentes a la fricción, a la
sudoración e incluso al agua, se han diseñado para cubrir alteraciones
cutáneas antiestética y también son útiles en el vitíligo, especialmente
en la cara.
5.11. Despigmentación.
Se utiliza en casos de vitíligo generalizado estable de pacientes de
edad avanzada, que afecte a más de la mitad (algunos autores recomiendan
más del 70%) de la superficie cutánea. Se utiliza el monobencil eter de
hidroquinona al 20% en crema, que destruye de forma irreversible los
melanocitos.
Se inicia el tratamiento con la hidroquinona al 5%, y se aumenta
progresivamente cada 2 meses hasta el 20%. Esta crema se aplica 2 veces
al día, y los resultados empiezan a observarse a los 3 meses de
tratamiento, obteniéndose una despigmentación completa al año de
tratamiento. El color resultante es el mismo que el de las lesiones de
vitiligo y la despigmentación es irreversible. Tras esta despigmentación
es de suma importancia recomendar el uso de fotoprotección estricta.
Además en estos pacientes que realizan el tratamiento despigmentante, se
puede recomendar el betacaroteno estabilizado a dosis de 30-60 mg/día,
cosa que sirve tanto para aumentar la tolerancia a la radiación solar
como para atenuar la coloración blanquecina de la piel despigmentada.
Como efectos secundarios más importantes se puede observar una
irritación cutánea local con eritema y sensación de quemazón (en más del
50% de los casos) y eccema de contacto (aproximadamente en un 15% de
los casos).
Este tratamiento nunca debe utilizarse para despigmentar de forma
selectiva una sola área de piel, porque la aplicación de monobencil eter
de hidroquinona muchas veces puede producir despigmentación en zonas a
distancia.
Existen otros despigmentantes de eficacia menor como la fórmula de
Fitzpatrick que consta de alcohol cetílico 15 + cera blanca 1 + propilenglicol 10 + lauril
sulfato sódico 2 + hidroquinona base 4 + acido retinoico 0,05 + acetónido de triamcinolona
0,05 + agua destilada en crema base beeler. También se han utilizado el 4-metoxifenol tópico
y el láser de rubí
Q-switched, aunque estos dos tratamientos pueden no ser irreversibles.
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